서비스 의뢰서

1. 의뢰일:

2. 서비스 의뢰자 정보

기 관 명
주 소
연구책임자	성명		Phone		E-mail
실무담당자	성명		Phone		E-mail

*연구책임자는 시험 계획서 및 최종보고서상의 연구책임자와 동일인이어야 합니다.

*상기 정보는 시험계획서 및 최종보고서에 기재되는 사항이므로 정확하게 작성 부탁드립니다.

3. 시험 물질 및 시험 정보

시험물질명	*보고서에 기재되는 명칭입니다. COA의 물질명과 일치하도록 정확하게 작성 부탁드립니다.
대조물질명				부형제명
시험 목적	□ 인허가자료제출용 □ 논문 제출용 □ 약효 스크리닝 □ 기타:
시험 물질의 종류	□ 합성물질 □ 천연물 □ 단백질 □ 유전자 □ 세포 □ 기타: LMO: □YES ( ) □NO
임상예정경로	*임상예정경로 미정일 시 투여경로 명시		임상예정용량
시험물질	1. 시험물질분석성적서(Certificate of Analysis)는 반드시 실험이 개시되기 전에 제출하여야 함. 2. 시험물질은 보관조건과 동일하게 운송 및 취급되어야 하며 시험물질 송부 시 시험물질 정보 기록지를 동봉하여야 함. 3. 안전성(독성) 검사 여부 (□YES □NO) 4. 안정성(CMC) 검사 여부 (□YES □NO) *인제대학교 부산백병원 인당생명의학연구원 동물실험실의 증상 관찰 SOP (IJUBPH-ANI-311) 기준에 따라 시험 물질 투여 시 일정 수준 이상의 고통 또는 이상반응이 관찰될 경우 시험 변경 또는 중단이 요청될 수 있음.
시험항목	□ 의약품 in vitro 유효성 평가 □ 의약품 in vivo 유효성 평가 □ Ex vivo 투과도 분석 □ Ocular PK
시험내용 및 기타 요구사항	*타겟질환이 있는 경우 명시 부탁드립니다.
보 고 서	1. 보고서 초안 납기 희망일: 2. 최종보고서 원본은 안과질환유효성평가센터에서 보관하며, 시험의뢰자에게는 PDF파일 및 복사본을 송부함. *번역 보고서 및 기본부수 외 요청 시 별도 비용 발생함.
접수일: *안과질환유효성평가센터 작성		의뢰코드:*안과질환유효성평가센터 작성				시험번호:*안과질환유효성평가센터 작성